QUAN HEM D'ENVIAR AL PACIENT A UNA UNITAT DEL PEU DIABÈTIC?

Quan el pacient es troba en grau 3 en la classificació de Wagner, en atenció primària ja no podem tractar-ho, han d'encarregar-se en àmbit hospitalari o ingressar en una Unitat dempeus Diabètic.

Si el pacient té una úlcera de grau 2, l'estem tractant i es prolonga molt en el temps empitjorant haurem de remetre al seu metge de control.

És molt important tindre en compte que treballem en un equip multidisciplinari perquè el pacient puga recuperar-se de la millor manera possible. 

Font: flickr.com

Quan és necessari ingressar al pacient en una Unitat Clínica del Peu Diabètic?

• Infeccions d'alt risc que amenacen la integritat de l'extremitat.
• Infecció en el pacient amb circulació precària pel perill de gangrena.
• Gran tumefacció i edema als peus.
• Cel·lulitis ascendent.
• Afectació dels espais profunds del peu. 
• Infecció en l'os.
• Complicacions de l'estat general: sèpsia, deshidratació, insuficiència renal.
• Descompensació diabètica (hiperglucèmia).
• Falta de resposta al tractament correcte en 4-5 dies.
• Pacient no col·laborador. O no autosuficient.
• Impossibilitat d'assistència domiciliària adequada.

*Una vegada finalitzada la Unitat Didàctica farem una visita a la Unitat del Peu Diabètic de l'hospital de València perquè pugueu veure com es treballa en equip i podreu preguntar dubtes que us puguen sorgir allí.

CLASSIFICACIÓ DE WAGNER

En la bibliografia ens trobem amb moltes classificacions sobre úlceres del peu diabètic però el quadre que pose a continuació és el més utilitzat. Aquesta classificació pretén facilitar un tractament adequat per a la cicatrització i comunicar en termes estandarditzats.

Grau 0: Absència d'úlceres en un peu d'alt risc.

Grau 1: Úlcera superficial que compromet tota la grossària de la pell però no teixits subjacents.

Grau 2: Úlcera profunda, penetrant fins a lligaments i músculs però no compromet l'os o la formació d'abscessos.

Grau 3: Úlcera profunda amb cel·lulitis o formació d'abscessos, quasi sempre amb infecció en l'os.

Grau 4: Gangrena localitzada.

Grau 5: Gangrena extensa que compromet tot el peu.

Font: wikipedia

Tipus de tractaments segons escala Wagner

Wagner grau 0

• Rentada correcta amb sabó neutre, aclarit abundant i assecat exhaustiu.
• Ús de cremes d'urea o de lanolina.
• Retirada de calls per podòlegs.
• Ús de pròtesi de silicona, plantilles per a les deformitats òssies.
• Ungla encarnada llimar les ungles, no tallar-les.
• Usar de sabates que no comprimisquen els dits.
• Aplicar antibiòtics tòpics.
• Si existeix micosi (peu d'atleta) Llavat de la lesió amb solució salina 0’9%, assecat i aplicar tractaments tòpics per als fongs.
• Evitar la humitat al peu.

Wagner grau 1

• Eliminar pressió en la zona amb descàrregues de feltre.
• Rentada abundant de la lesió amb sèrum fisiològic.
• Desbridament de les butllofes, si n'hi haguera i curar-les.
• No usar antisèptics locals molt concentrats i tampoc aquells que acolorisquen la pell.
• Cures cada 24-48 hores.
• La pell del costat de la ferida caldrà mantindre-la hidratada mitjançant àcids grassos hiperoxigenat.

Wagner tipus 2

• Repòs relatiu del peu afectat.
• Vigilància exhaustiva de l'aparició de signes locals d'infecció: cel·lulitis, exsudat purulent mala olor.
• Neteja de la lesió amb sèrum fisiològic.
• Exploració interna de l'úlcera valorant la profunditat amb un estilet.
• Desbridament quirúrgic i/o tallant el teixit necròtic. En aquells en què no isquen s'usaran productes amb enzims proteolítics o hidrogels.
• Cures cada 24-48 hores.
• Tractament antibiòtic.
• Davant signes d'infecció estaria indicat l'ús de sulfadiazina argèntica o els apòsits de plata. En lesions molt humides usaríem apòsits absorbents tals com els alginats i els hidrocol·loides.

Wagner grau 3

• Desbridament quirúrgic en les zones on hi ha cel·lulitis, abscessos, infecció en l'os o signes de sèpsies.
• Tractament amb antibiòtics tòpics i sistèmics.

Wagner grau 4

• Gangrena en els dits del peu: el pacient ha de ser hospitalitzat per a estudiar la seua circulació perifèrica i valorar tractament quirúrgic per part del servei de Cirurgia Vascular (tècniques intervencionistes com by-pass, angioplàstia, amputació, entre altres).

Wagner grau 5

• Gangrena del peu: el pacient ha de ser hospitalitzat per a l'amputació.

TRACTAMENT DE LES FERIDES DEL PEU DIABÈTIC II

-Si es tracta d'un pacient de risc moderat o alt i presenta una lesió no infectada, hem de tindre especial cura en tractar-la. Ha de cicatritzar correctament sota la nostra supervisió continuada, evitant possibles complicacions.

• Neteja de la ferida amb sèrum fisiològic i l'assecament ha de ser usant una mínima força. 
• Desbridament, si és necessari de les vores mitjançant bisturí.
• Aplicació d'apòsits amb pomades cicatritzants, si és necessari.
• Control de la pell al voltant de l'úlcera, en cas de maceració utilització de productes barrera.
• Descàrrega de la zona, per a evitar la pressió.
• Informar els pacients dels signes d'infecció perquè aquest alerta.

- Si es tracta d'un pacient de risc moderat o alt i presenta una lesió infectada, principalment cal controlar la infecció perquè no s'estenga a plans més profunds, i afavorir la cicatrització de l'úlcera.

Detectar la infecció en una úlcera en peus diabètics és difícil, ja que els signes “clàssics” d'infecció (rubor, calor, tumor i dolor) es troben atenuats en la majoria de les ocasions, pel que en la pràctica habitual serà observar l'existència de cel·lulitis en la zona, olor desagradable i/o exsudat purulent.

En cada curació:

• Netejar la ferida amb sèrum (pressió de rentada) aplicar una mica de força per a arrossegar el teixit infecciós i necròtic.
• No utilitzar antisèptics amb colorants.
• Desbridar i protegir les vores de les úlceres.
• Controlar l'exsudat de la ferida.
• Aplicar apòsits o cremes per a la infecció i cicatrització, afavorint la humitat.
• Alliberar la pressió de la zona.
• Remetre al seu metge perquè li mane via oral antibiòtics sistèmics.

Cal tindre en compte els símptomes d'infecció superficial (tractament tòpic) i profunda (tractament sistèmic):

• Superficial: cicatrització estancada, teixit de granulació fràgil i exuberant,teixit de granulació descolorit, augment d'exsudat, mala olor, augment de teixit inflamatori en el centre de la ferida.
• Profunda: Dolor, alt risc d'infecció en l'os, noves zones de lesió, calor, eritema, edema, exsudat purulent.

Font:flickr.com

*Vull que feu una cerca a casa sobre articles dels últims 8 anys en els quals parlen de tractaments amb apòsits o pomades en el tractament d'úlceres del peu diabètic. 

Us recomane dos enllaços on poder accedir a la cerca el “google académico” i el “Medline/Pubmed”, els dos tenen articles amb base científica. 

La setmana que ve els comentarem en classe, quines són les marques més eficaces actualment?

TRACTAMENT DE LES FERIDES DEL PEU DIABÈTIC I

Una vegada que sabem que tipus de pacient diabètic tenim (baix,moderat o alt risc) hem d'establir que atenció li oferirem.

-Si es tracta d'un pacient de baix risc, l'educació en prevenció que hem de donar-li és molt important (ja ho vam veure en la tercera entrada del blog).

Que acudisca a un especialista, podòleg, per a eliminar-li les dureses ( punts de major pressió que poden ulcerar-se), cort d'ungles perquè no li lesionen i si fora necessari la utilització de suports plantars a mesura per a eliminar les zones de pressió.

-Si ens trobem lesió al peu, heu de saber diferenciar el tipus d'úlcera que hi ha, si és neuropàtica o isquèmica, ja que l'evolució en la curació no serà igual.

A continuació us he fet un quadre amb aquestes diferències.

Signes Clínics	Úlcera Neuropàtica	Úlcera Isquèmica
Deformitats del peu	Dits en arpa, possible arc plantar elevat, possibles deformitats de Charcot.	Sense deformitats concretes.Possible absència de dits per amputacions prèvies
Temperatura i pols del peu	Peu calent.Pols palpable	Peu fred.Polsos absents o disminuïts
Color de la pell	Normal.	Enrogiment en declivi.
Estat de la pell	Pell seca per la sudoració disminuïda.	Fina fràgil i seca
Localització de l'úlcera	En la cara plantar del dit o del peu.	Zona distal dels dits, taló o marges del peu.
Presència de calls	Zones de pressió, generalment gruixuts.	No és habitual.Si n'hi ha, amb necrosi distal.
Característiques	Normalment indolores, amb aspecte de cràter, envoltada de call.	Doloroses, amb necrosis o restes inflamatoris.
Sensació	Reduïda o absent per al tacte, vibració, dolor i pressió.	Present,a vegades disminuïda si existeix neuropatia associada.
Reflexos del turmell	Normalment inexistent.	Normalment presents.
Pols del peu	Present i sovint ampli. Venes dilatades i prominents.	Absent o marcadament reduït.

VALORACIÓ VASCULAR

Aquesta exploració es realitzarà per a intentar identificar els signes que ens poden portar al diagnòstic de la malaltia arterial perifèrica.

Haurem d'observar:

• Absència de borrissol.
• Coloració de la pell: es compara entre cama i peu, i relació amb la cama oposada.
• Temperatura: relacionant cama, peu i amb l'extremitat oposada.
• Aspecte extremitat: presència d'edemes o varices, alteracions de la pell o les ungles, presència de les ulceracions o lesions.
• Claudicació intermitent: comença amb l'exercici, produeix dolor per enrampades que es calma amb el repòs indicant aterosclerosi (depòsits de greix que bloquegen el flux sanguini en les artèries).
• Palpació de polsos tibial, pedi i popliti: indicarem si estan presents o absents.
• Doppler: ens permet l'auscultació del pols i el mesurament de la tensió sistòlica, farem l'índex Turmell-Braç (ITB).

Les artèries emeten un so pulsatiu i les venes emeten un so no pulsatiu, semblança al vent.

En l'ITB dividim la pressió de l'artèria pèdia o tibial entre la pressió sistòlica de l'artèria braquial.

1- 1,29 Normal

0,91 - 0,9 Sospita malaltia vascular

0,41 - 0,90 Isquèmia significativa però no crítica

<0,41 Isquèmia greu

Pot donar a error, a causa de la calcificació de la capa mitjana arterial. Se sospita quan continua havent-hi flux malgrat pressions >160mmHg o ITB> 1,30.

Segons els resultats tant en la valoració neuropàtica com en la vascular es considerarà un pacient de baix, moderat o alt risc, i les revisions i controls s'hauran de fer en el temps que el professional crega oportú.

Us he fet una taula orientativa amb els paràmetres que solen fer-se.

CATEGORIA	CLÍNICA	AVALUACIÓ
Risc Baix	Sensibilitat normal Polsos palpables	Anual
Risc Moderat	Sensibilitat anormal, o Polsos no palpables, o Presència d'un altre factor de risc	Cada 3 – 6 mesos
Risc Alt	Sensibilitat anormal o polsos no palpables + Deformitat, o Canvis cutanis, o Antecedents d'úlceres	Cada 1-3 mesos

*El pròxim dia a classe posarem en pràctica tant les valoracions neuropàtica com la vascular perquè us familiaritzeu amb les diferents proves.